Persoonlijke informatie

Voor en achternaam*
E-mailadres*
Geboortedatum*
Telefoonnummer
Adres

Rekening gegevens

Rekeningnummer
Naam rekeninghouder

Ik wil een:

—Kies een optie—AbonnementRittenkaart

[group type-abonnement clear_on_hide]
Type abonnement
MaandabonnementJaarabonnement
[/group]

[group abonnement-maandabonnement clear_on_hide]
Abonnement
Combi 1x per weekCombi 2x per weekCombi onbeperktSenioren/jeugd 1x per week (1)/(2)Senioren/jeugd 2x per week (1)/(2)Senioren/jeugd onbeperkt (1)/(2)Familie abonnement (3)Beter Bewegen 1x per weekBeter Bewegen 2x per weekViergang Thuis
[/group]

[group abonnement-jaar clear_on_hide]
Abonnement
Combi 1x per weekCombi 2x per weekCombi onbeperktSenioren/jeugd 1x per week (1)/(2)Senioren/jeugd 2x per week (1)/(2)Senioren/jeugd onbeperkt (1)/(2)Familie abonnement (3)Beter Bewegen 1x per weekBeter Bewegen 2x per weekViergang ThuisSquash overdag (tot 18:00 uur)Squash volledig[/group]

[group rittenkaart clear_on_hide]
Rittenkaart4 rittenkaart (jeugd/senioren)4 rittenkaart10 rittenkaart (jeugd/senioren)10 rittenkaartPeutergym 10-rittenkaartPeutergym 4-rittenkaart
[/group]

Hierbij geef ik toestemming om automatisch te incasseren*